蛛网膜下腔出血

概述

颅内血管破裂，流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。

可根据病因分为外伤性、自发性，后者又可分为原发性、继发性。

病因

＞ 颅内动脉瘤：最常见，75-80%。

＞ 脑血管畸形：10%。

＞ 其他： 病、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等。

发病机制

临床表现

1．一般症状

(1）头痛

动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血：

＞ 前驱症状：发病前数日或数周有轻微头痛。

＞ 典型表现：突发异常剧烈全头痛，“一生中最严重的头痛”。

＞ 伴随症状：一过性意识障碍、恶心呕吐。

＞ 持续时间：持续数日，2周后逐渐减轻。

＞ 局部头痛常提示破裂动脉瘤部位。

动静脉畸形破裂所致蛛网膜下腔出血头痛常不重。

(2）脑膜刺激征

＞ 颈强直（最多见）、 征、 征。

＞ 发病后数小时出现，3~4周后消失。

＞ 老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。

(3）眼部症状

＞ 20％患者眼底见玻璃体下片块状出血。

＞ 眼球活动障碍可提示动脉瘤位置。

(4）精神症状

＞ 约25％患者出现欣快、澹妄、幻觉。

＞ 常起病2~3周内自行消失。

(5）其他

＞ 部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状等。

2．动脉瘤的定位症状

3．常见并发症

＞ 再出血：主要急性并发症。

20％动脉瘤患者病后10~14日可再出血。

＞ 脑血管痉挛：波动性轻偏瘫或失语，死亡致残的重要原因。

病后3~5天开始，5~14天为迟发性 CVS 高峰期，2~4周逐渐消失。

＞ 脑积水：1周内15%~20%动脉瘤破裂发生急性脑积水，亚急性积水于数周后。

＞ 其他：癫痫，低钠血症。

辅助检查

1．头颅 CT

首选，可早期检出90％以上 SAH。

2．头颅 MRI

＞ 亚急性期出血，尤其出血位于大脑表面， MRI 较 CT 敏感。

＞ 动静脉畸形引起的脑内血肿吸收后， MR 可提示动静脉畸形存在。

＞ 确诊 SAH 而 DSA 阴性， MRI 用于检查其他 SAH 病因。

＞ 颅内未发现出血原因时，行脊柱 MR 排除脊髓血管瘤或动静脉畸形。

3 . DSA、 CTA 、

＞ 尽早进行，以确定出血原因、决定治疗方法和判断预后。

＞ 临床明确有无动脉瘤的诊断金标准。

＞ 避开脑血管痉挛和再出血高峰期，一般出血3天内或3周后进行为宜。

＞ 动脉瘤家族史或破裂先兆者筛查、动脉瘤患者随访、不能进行 DSA 患者的替代方法。

4．腰椎穿刺

＞ CT 明确 SAH ，不常规行腰穿检查。

＞ CT 阴性，强烈建议行腰椎穿刺。

＞ 特征性表现：均匀血性 CSF。

附：三管试验—脑脊液采集顺序

诊断

＞ 症状

突发烈头痛、呕吐，伴或不伴意识障碍。

＞ 体征

脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征。

＞ 辅助检查

CT 证实脑池及蛛网膜下腔高密度征或 CSF 检查呈血性，压力増高。

治疗

急性期治疗目的：防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病，预防复发。

1、一般处理

2、预防再出血

短效静脉降压药；

一般收缩压降至以下。

可适当应用（6﹣氨基己酸等）；

早期短程（

预防再出血最有效方法；

动脉瘤：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、栓塞术。

3、脑血管痉挛防治

4、脑积水处理

5、癫痫防治

6、低钠血症及低血容量的处理

7、放脑脊液疗法：